第29号様式支払拒絶証券還付請求書
支払拒絶証券還付請求書
(企業出納員)
(出納取扱金融機関)	年月日	
様
(住所氏名)

年月日納付し、支払拒絶となつた下記証券の還付を請求します。	
納入年月日	券面金額	証券の種類	記号及び番号	
　　	　　	千	百	十	万	千	百	十	円	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　			
振出年月日	支払人	納入の目的	
　　	　　	　　	
備考用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。