第33―③号様式支払依頼書兼資金決済表(資金決済報告書)
33―③
［企業出納員］
↓↑
［取引銀行］	資金決済報告書	　	支払区分	口座振替
隔地払	　	年度	会計
京都府病院事業会計	　	
						　			
						　次のとおり資金を受領し、支払いましたので、報告します。
　　　　　年　　月　　日
　　(企業出納員)　　　様
京都府病院事業出納取扱金融機関　　　　　　
本(支)店　　　　　　印	
　	　	　	　	　	　		

取引銀行が資金を受領し、支払を完了した場合に使用する。	　	
	支払依頼書	番号	　	件数	金額	備考	
			枝番号				
		　	～	件	円	　	
	　	
		
　	資金決済表	番号	区分	支払方法	件数	金額	備考	
京都府病院事業		　	　	　	件	円	　	
		　	　	　	件	円