別記様式(第5条関係)
年　　月　　日　　
　　京都府知事　　　　殿
所在地　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

京都府中小企業退職金共済制度加入促進補助金交付申請書

中小企業退職金共済制度への加入促進を下記のとおり実施いたしましたので、補助金を交付されるよう京都府中小企業退職金共済制度加入促進補助金交付要綱第5条の規定により申請します。
記
　1　交付を受けようとする補助金の額　　　　　　　　　　円
申請者の預金口座	
支払場所	預金種別	口座番号	
銀行　
(金庫)	普通

当座	　	
店　			
　2　団体の事業内容と規模(構成員数等)

　3　加入促進実績(　　　　年度)
　　　　新規加入件数　　　　　　件
退職金共済契約締結日	契約番号	退職金共済契約者	従業員	納付した月掛金総額	他の団体にも加入している場合は、その団体名	備考	
		事業所名	事業主名	総数	被共済者数				
　	　	　	　	人	人	円	　	　	

　4　添付資料
退職金共済契約者が当該中小企業集団等(申請者)の構成員又は組合員であることを証明する書類