第34―③号様式払込払依頼書兼資金決済表(資金決済報告書)
34―③
［企業出納員］
↓↑
［取引銀行］	資金決済報告書	　	年度	会計
京都府病院事業会計	　	
			　			
			　次のとおり資金を受領し、支払いましたので、報告します。
　　　　　年　　月　　日
　　(企業出納員)　　　様
京都府病院事業出納取扱金融機関　　　　　　	
　	　	　		
取引銀行が資金を受領し、支払を完了した場合に使用する。

	金額	円	番号	　	本(支)店　　　　　　印	
	
払込払
依頼書	種別	払込先	納付書枚数	金額	　	
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
　	　	
京都府
病院事業	資金決済表	番号	区分	支払方法	件数	金額	備考	　	
		　	　	　	件	円