第45号様式寄附物品受入承認申請書
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〔物品管理者〕
〔病院〕
↓
〔医療課〕
物品の寄附を受けようとする場合に承認を要するものについて申請書として使用する。
・必要な文字を〇で囲むこと。	寄附物品受入承認申請書	　　	整理番号	
		寄附者の住所氏名	寄附を受けようとする理由	
	区分	器械備品・車両・材料消耗品・消耗備品	　　	　　	
	品名	規格・品質仕様	呼称	数量	価額	備考	
					単価	金額		
	　　	　　	　　	　　	円	円	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	受入予定	年月日	受渡場所	　　	計	　	
	上記のとおり受け入れたいので承認願います。
年月日
京都府知事様
(物品管理者職・氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
京都府病院事業		
備考用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。