第47号様式寄附物品受入報告書
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〔物品管理者〕
↓
〔医療課〕
寄附物品を受け入れたときに知事に報告する場合に使用する。
・必要な文字を〇で囲むこと。	寄附物品受入報告書	　　	整理番号	
		寄附者の住所氏名	寄附を受けた理由	
	区分	器械備品・車両・材料消耗品・消耗備品	　　	　　	
	品名	規格・品質仕様	呼称	数量	価額	備考	
					単価	金額		
	　　	　　	　　	　　	円	円	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	
	受領	年月日	受領場所	　　	計	　	
	上記のとおり寄附を受けましたので報告します。
年月日
京都府知事様
(物品管理者職・氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
京都府病院事業		
備考用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。