第57号様式現金等亡失(損傷)報告書
現金等亡失(損傷)報告書
金額	　	
保管責任者職氏名	　	
亡失日時	　	
亡失場所	　	
亡失事実の発見の動機	　	
亡失の事情	　	
亡失後の処理状況	　	
亡失当時の保管状況	　	
平素における出納保管状況	　	
その他必要な事項	　	
企業出納員の意見	　	
上記のとおり亡失しましたので報告します。
年月日
(所属長職・氏名)　　　　　　　　　　
健康福祉部長　　　　　　　　　　　	
知事
健康福祉部長	様	
備考　1　有価証券の場合は、「現金」を「有価証券」に改め、別に有価証券の名称、記号、番号、利歩、利礼等を記載した書類を添付し、金額欄には額面を記載すること。
2　意見は、なるべく具体的なものとすること。
3　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。