第58号様式　物品等亡失(損傷)報告書
物品等亡失(損傷)報告書
物品等の使用者又は保管者の職氏名	　	
亡失(損傷)の日時	年月日午	前後	時分	
品名	　	所属となつた日	年月日	
数量	　	価格	()	
亡失(損傷)の場所及び理由	　	
亡失(損傷)後の処理状況	　	
亡失(損傷)当時の保管状況	　	
損傷の程度その他必要事項	　	
企業出納員の意見	　	
上記のとおり亡失(損傷)しましたので報告します。
年月日	
(所属長職・氏名)　　　　　　　　　　　	
健康福祉部長　様	
備考　1　価格は、亡失の場合は時価に見積つて記入し、損傷の場合は修理に要する見積額を記入するとともに帳簿価格をかつこ書すること。
2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。