第12号様式(第21条関係)
年　　月　　日　　
　　京都府知事　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

利用調整地区内立入認定申請書

　京都府立自然公園条例第21条第1項の規定により、　　　自然公園の　　　利用調整地区内への立入りの認定を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
※立ち入る者の人数	　	
利用調整地区の名称	　	
立ち入ろうとする期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
立ち入る方法	　	
備考	　	
注　1　申請文の「　　　自然公園」の箇所には、当該自然公園の名称を、「　　　利用調整地区」の箇所には、当該利用調整地区の名称を記入してください。
　　2　※印欄は、京都府立自然公園条例第21条第7項の認定に係る申請を行う場合に限り記載してください。
　　3　京都府立自然公園条例施行規則第21条第2項に掲げる書面を添付してください。