別記
第1号様式
番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　京都府知事　　様
集団名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　
年度中小企業集団労務改善事業費補助金交付申請書
年度中小企業集団労務改善補助事業を別添計画書のとおり実施したいので、中小企業集団労務改善事業費補助金交付要綱により、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
　(1)　補助事業の目的
　(2)　交付を受けようとする補助金の額　金　　　　　　円
　(3)　補助事業の内容ならびに補助事業に要する経費の配分及び補助金の算出基礎補助事業実施計画書のとおり(別紙)
補助事業の内容及び補助金の算出基礎(個別表)
(集団名　　　　　　　　)　　
　　イ　補助事業の対象とする中小企業集団の概況
集団指定年度等	組織別	事務所の所在地	代表者氏名	加入会員数	会員の雇用する従業員数	中心業種名	備考	
　	　	　	　	事業所	人	　	　	
　(注)1　集団指定年度等の欄には、助成の対象として指定を受けた年度を記入し、補助金の額が60万円のものについては(A)、50万円のものについては(B)と付記すること。
　　　2　組織別の欄には、事業協同組合、商工会議所、商工組合、商工会、一般社団法人、一般財団法人及びその他の別を記入し、「その他」については母体となつている団体を括弧書きすること。
　　　3　中心業種名の欄には、集団内において大多数を占める業種名を製造業については産業中分類により、その他の業種については産業大分類により記入すること。
　　　　　なお、大多数を占める業種が認めがたい集団については、備考欄に事業所数を、製造業については、産業中分類によりその他の業種については、産業大分類により記入すること。
　　ロ　改善を要する事項及び当該年度に採り上げる改善目標
改善を要する事項(問題点)	　	
当該年度に採り上げる改善目標	　	
　(注)　改善を必要とする事項、問題点をできるだけ詳細に記入すること。
　　　ハ　補助事業の内容
　　　　(イ)　講習会等の開催(　　　　回)

講習会等の名称	開催時期	受講対象	参加人員	講師人員	備考	
　	　	　	人	人	　	
　(注)1　受講対象の欄には、事業主、従業員別、地域別、業種別等に該当事項を記入すること。
　　　2　講習会等の名称のみでは、その内容が明らかでないものについては、備考欄に説明を加えること。
　　　3　講師が内定している場合は、備考欄に氏名、役職名を記入すること。
　　　4　講師人員の欄は、打合せ会、会議等の講師を必要としない場合は記入する必要がないこと。
　　　(ロ)　調査の実施(　　　　回)
調査の名称	実施期間	調査項目	調査対象事業所数	備考	
　	　	　	事業所	　	
　　　(ハ)　福祉活動(　　　　種目)
活動の種目	実施回数	開催時期	参加人員	備考	
　	回	　	人	　	
　(注)　活動の種目の欄には、体育大会、運動会等と具体的に記入すること。
　　　　なお、活動の種目欄の記載のみでは内容が明らかでないものについては、備考欄に説明を加えること。
　　　(ニ)　資料の提供(　　　　件)
資料の名称	部数	備考	
　	　	　	

 (注) 資料の名称のみではその内容が明らかでないものについては、備考欄に説明を加えること。
　　　(ホ)　労務改善指導員の設置
氏名	年齢	現職	委嘱年月日	備考	
　	歳	　	　	　	
 (注) 備考欄には、主要経歴その他必要事項を記入すること。
　　ニ　補助事業に要する経費の配分及び補助金の算出基礎
項目

区分	　　　　年度	前年度所要額	
	所要額	算出の基礎		
講習会等の開催に要する経費	円
	　	円
　	
調査の実施に要する経費	　	　	　	
福祉活動に要する経費	　	　	　	
資料の提供に要する経費	　	　	　	
労務改善指導員の設置に要する経費	　	　	　	
その他	　	　	　	
合計	　	集団の負担額
府の負担額
国の負担額	円(　円)

円

円	集団の負担額
府の負担額
国の負担額	円(　円)

円

円	
 (注) 集団の負担額のうち市町村等からの財政援助がある場合は(　)内に記入すること。