第28号様式(第46条関係)

年　　月　　日　　
　京都府知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

使用地原状回復届

　京都府立自然公園条例第59条の規定により、土地(工作物)使用(占用)の原状回復をしましたので、次のとおり届け出ます。

公園名	　	
原状回復をした理由	　	
完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
使用面積及び数量	　	
使用期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
許可番号	　　　　　　第　　号	
許可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考	　	
注　不要の文字は、抹消してください。