第30号様式(第50条関係)

年　　月　　日　　
　京都府知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

補償請求書

　自然公園法第77条の規定により、次のとおり損失の補償を請求します。

補償請求の理由	　	
損失を受けた額	　	
請求する補償額	　	
請求額の内訳	　	
備考	　	
注　証拠書類を添付してください。