別記様式(第2条関係)
手数料	免除
軽減
納付の猶予	申請書	
年月日	
京都府知事　　　　　　　　様	
住所　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
公害紛争の処理にかかる手続に要する費用および手数料に関する条例第4条第2項の	
規定により、手数料の	免除
軽減
納付の猶予	を下記の理由により申請します。	

記
	
備考
1　次に掲げる事項を証明する書面を添付すること。
(1)　申請人の属する世帯の納税義務者の前年分の所得税額(1月から4月までの間に申請するときは、前々年分の所得税額)
(2)　申請人の属する世帯が生活保護法に基づく保護又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律若しくは中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律に基づく支援給付を受けているときは、その旨
(3)　(1)及び(2)に掲げるもののほか、申請人が手数料を納付することが困難である事情があるときは、その旨
2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。