第14号様式(第12条関係)
年　月　日　

　京都府知事　　　　　　　　　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　　　　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　

　　　　　　

自立的地域活用型再エネ導入等計画認定申請書

　京都府再生可能エネルギーの導入等の促進に関する条例第19条第1項の規定により、自立的地域活用型再エネ導入等計画の認定を受けたいので申請します。

注1　次に掲げる書類(申請者が個人の場合にあっては、(1)、(3)、(4)及び(6)から(9)までの書類)を添付してください。
　(1)　自立的地域活用型再エネ導入等計画書(別紙)
　(2)　定款その他の基本約款を記載した書類
　(3)　申請の日の属する事業年度の直前の事業年度における貸借対照表、損益計算書及び事業報告書
　(4)　申請の日の属する事業年度における事業計画書及び収支予算書
　(5)　登記事項証明書
　(6)　申請に係る再エネ設備等を設置する不動産の登記事項証明書
　(7)　府内において事務所又は事業所を設置し、当該事務所又は当該事業所において継続して事業を実施していることが分かる資料
　(8)　申請者が暴力団員等に該当しない旨の誓約書
　(9)　その他知事が必要と認める資料
　2　新築建築物への導入計画にあっては、1の(6)のうち、建物の登記事項証明書を計画完了後速やかに提出してください。

別紙
　　自立的地域活用型再エネ導入等計画書	計画期間	年　　　月　　　日から　
年　　　月　　　日まで　	申請者名	　	ページ	　	
					総枚数	　	
＜事業所等の明細＞
事業所等の名称	　	　	　当該事業所等における対象設備の
取得予定価額の総合計	
円　	
所在地	(　　　　　階部分)				
			　　　設備取得に係る補助金の予定額の合計	
円　	
業種	　	□一棟事業用
□住宅兼用				
事業所等の様態	□1棟自己所有　□区分所有　□共有　□賃借		　	
＜再エネ設備の明細＞
設備No	設備の種類等	数量	取得予定価額	設備の用途	住宅兼用設備の場合の
取得予定価額	取得予定年月日	　供用開始予定年月日	想定発電量	保守点検計画	備考	
1	設備の種類	　	　	円	□事業用
□住宅兼用	円	　	　	キロワット時	　		
	製造会社名	　										
	型番	　										
2	設備の種類	　	　	円	□事業用
□住宅兼用	円	　	　	キロワット時	　		
	製造会社名	　										
	型番	　										
＜効率的利用設備の明細＞
設備No	設備の種類等	数量	取得予定価額	設備の用途	住宅兼用設備の場合の
取得予定価額	取得予定年月日	　供用開始予定年月日	備考	　	過去2年間の使用電力量	　	事業用の設備費	
3	設備の種類	　	　	円	□事業用

□住宅兼用	円	　	　	　		前年度(　　　　年度)		円	
	製造会社名	　									キロワット時			
													住宅兼用の設備費	
	型番	　												
4	設備の種類	　	　	円	□事業用

□住宅兼用	円	　	　	　		前々年度(　　　　年度)		円	
	製造会社名	　									キロワット時			
	型番	　											合計額	
　事業所等における対象設備の取得予定価額の合計額	事業用の設備	＋	住宅兼用の設備	＝	円	　	円	
	円		円					
　		
非常時の地域電力供給方法