第1号様式
年　　月　　日　
　　　京都府知事　　　　　　　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	

交換差金
売払代金	延納申請書	

　地方自治法施行令第169条の7第2項の規定による	交換差金
売払代金	の延納の特約を申請します。	

延滞申請理由	　	
交換差金
売払代金	　	
即納金額	　	
延納金額
及び
期間	円　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	年(月)間　	
内訳	納入期日	納入金額	納入期日	納入金額	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
提供する担保	第1希望	　	
	第2希望	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。