第2号様式(第2条関係)
(第1面)
一般廃棄物処理施設設置許可申請書
　　年　　月　　日
京都府知事　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第8条第1項の規定により、一般廃棄物処理施設の設置の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類	　	
着工予定年月日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	
一般廃棄物処理施設の処理能力	　　　m3／日(　　　)時間
　　　t／日(　　　)時間
　　　m3／時間
　　　t／時間
面積　　　　　　　m2
埋立容量　　　　　m3	
△一般廃棄物処理施設の位置、構造等の設置に関する計画に係る事項	一般廃棄物処理施設の位置	　	
	一般廃棄物処理施設の処理方式	　	
	一般廃棄物処理施設の構造及び設備	　	
	処理に伴い生じる排ガス及び排水	量	　	
		処理方法(排出の方法(排出口の位置、排出先等を含む。)を含む。)	　	
	設計計算上達成することができる排ガスの性状、放流水の水質その他の生活環境への負荷に関する数値	　	
	その他一般廃棄物処理施設の構造等に関する事項	　	

(第2面)
△一般廃棄物処理施設の維持管理に関する計画に係る事項	排ガスの性状、放流水の水質等について周辺地域の生活環境の保全のため達成することとした数値	　	
	排ガスの性状及び放流水の水質の測定頻度に関する事項	　	
	その他一般廃棄物処理施設の維持管理に関する事項	　	
△災害防止のための計画(一般廃棄物の最終処分場である場合)	　	
処理に伴い生じる一般廃棄物の処分方法
(ごみ処理施設の場合)	区分	自家処分　　　　　　委託処分	
	処分方法	　	
汚泥等の処分方法
(し尿処理施設の場合)	区分	自家処分　　　　　　委託処分	
	処分方法	　	
△埋立処分の計画(最終処分場の場合)	　	
△一般廃棄物の搬入及び搬出の時間及び方法に関する事項	　	

(第3面)
法定代理人(申請者が法第７条第５項第４号リに規定する未成年者である場合)	
　	(個人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
　	役員(法定代理人が法人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
役員(申請者が法人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	

(第4面)
発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき。)	
　	発行済株式の総数	株	出資の総額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	保有する株式の数又は出資の金額	住所	
		割合		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
政令第4条の7に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
備考
1　一般廃棄物処理施設の種類については、ごみ処理施設、し尿処理施設又は最終処分場の別を記入してください。さらに、ごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書きしてください。
2　一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類については、混合ごみ、不燃ごみ等の種類を記入してください。
3　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面等を含んだものとしてください。
(1)　一般廃棄物処理施設の構造及び設備については、当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
(2)　排ガス及び排水の処理方法については、処理系統図
4　△印の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付してください。
5　「法定代理人」の欄から「政令第4条の7に規定する使用人」の欄までの各欄については、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付してください。