第4号様式(第4条関係)

一般廃棄物処理施設定期検査申請書

年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第8条の2の2第1項の規定により、一般廃棄物処理施設の定期検査を受けたいので申請します。

一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号