第5号様式(第5条関係)
特定一般廃棄物最終処分場状況等報告書(　　年度)
　　年　　月　　日
京都府知事　　　　様
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年度の特定一般廃棄物最終処分場の状況等について、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第4条の17の規定により、次のとおり報告します。
許可の年月日及び許可番号	　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
設置の場所	　	
埋立処分開始年月	　　年　　月	
埋立処分終了予定年月	　　年　　月	
放流水の水質及び当該測定に係る放流水を採取した年月日	　　年　　月　　日	
埋立処分を開始してから前年度の3月31日までに埋立処分された一般廃棄物の数量	　	
埋立処分の終了後に行う維持管理の内容	　	
上記の維持管理に必要な費用の額及びその算定の基礎の概要	　	
備考
　放流水の水質については、一般廃棄物の最終処分場及び産業廃棄物の最終処分場に係る技術上の基準を定める省令第1条第2項第14号ハ及びダイオキシン類対策特別措置法に基づく廃棄物の最終処分場の維持管理の基準を定める省令第1条第3号ロの規定により測定したものを記載してください。