第9号様式(第9条関係)
(表面)
一般廃棄物最終処分場廃止確認申請書
　　年　　月　　日
京都府知事　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条第5項(同法第9条の3第11項において準用する場合を含む。)の規定により、一般廃棄物の最終処分場の廃止の確認を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
設置の場所	　	
許可の年月日及び許可番号又は届出の年月日	許可(届出)
　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
埋め立てた一般廃棄物の種類及び数量	種類	数量(m3)	
	　	　	
埋立地の面積及び埋立ての深さ	　	
埋立処分の方法	　	
埋立処分開始年月日	　　年　　月　　日	
埋立処分終了年月日	　　年　　月　　日	

(裏面)
悪臭の発散の防止に関する措置の内容	　	
火災の発生の防止に関する措置の内容	　	
ねずみの生息及び害虫の発生の防止に関する措置の内容	　	
地下水等の水質の状況	　	
埋立地の保有水等の水質の状況	　	
埋立地からのガスの発生の状況	　	
埋立地の内部及び周辺の地中の温度の状況	　	
埋立地の覆いの概要	　	
備考
1　地下水等とは、一般廃棄物の最終処分場及び産業廃棄物の最終処分場に係る技術上の基準を定める省令(以下「最終処分基準省令」という。)第1条第2項第10号の規定により採取された地下水等をいいます。
2　保有水等とは、最終処分基準省令第1条第3項第6号の規定により集められた保有水等をいいます。
3　覆いとは、最終処分基準省令第1条第2項第17号に規定する覆いをいいます。