第12号様式(第12条関係)

熱回収施設休廃止等届出書

年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　熱回収施設を休廃止等したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第5条の5の規定により、関係書類及び図面を添えて届け出ます。

熱回収施設の設置の場所	　	
認定の年月日及び認定番号	年　　月　　日　　第　　号	
熱回収を行わなくなつたとき	理由	　	
	年月日	　　　年　　月　　日	
廃止若しくは休止又は再開をしたとき	理由	(廃止・休止・再開の別)	
	年月日	　　　年　　月　　日	
熱回収に必要な設備の変更をしたとき	△変更の内容	　	
	理由	　	
	年月日	　　　年　　月　　日	
備考　1　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、同欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付してください。
　　　2　変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させるものとしてください。