第14号様式(第14条関係)
(表面)
一般廃棄物処理施設設置届出書
　　年　　月　　日
京都府知事　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の3第1項の規定により、関係書類及び図面を添えて、一般廃棄物処理施設の設置について届け出ます。
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類	　	
着工予定年月日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	
一般廃棄物処理施設の処理能力	　　　m3／日(　　　)時間
　　　t／日(　　　)時間
　　　m3／時間
　　　t／時間
面積　　　　　　　　m2
埋立容量　　　　　　m3	
△一般廃棄物処理施設の位置、構造等の設置に関する計画に係る事項	一般廃棄物処理施設の位置	　	
	一般廃棄物処理施設の処理方式	　	
	一般廃棄物処理施設の構造及び設備	　	
	処理に伴い生じる排ガス及び排水	量	　	
		処理方法(排出の方法(排出口の位置、排出先等を含む。)を含む。)	　	
	設計計算上達成することができる排ガスの性状、放流水の水質その他の生活環境への負荷に関する数値	　	
	その他一般廃棄物処理施設の構造等に関する事項	　	

(裏面)
△一般廃棄物処理施設の維持管理に関する計画に係る事項	排ガスの性状、放流水の水質等について周辺地域の生活環境の保全のため達成することとした数値	　	
	排ガスの性状及び放流水の水質の測定頻度に関する事項	　	
	その他一般廃棄物処理施設の維持管理に関する事項	　	
△災害防止のための計画(一般廃棄物の最終処分場である場合)	　	
処理に伴い生じる一般廃棄物の処分方法
(ごみ処理施設の場合)	区分	自家処分　　　　　　委託処分	
	処分方法	　	
汚泥等の処分方法
(し尿処理施設の場合)	区分	自家処分　　　　　　委託処分	
	処分方法	　	
△埋立処分の計画(最終処分場の場合)	　	
△一般廃棄物の搬入及び搬出の時間及び方法に関する事項	　	
備考
1　一般廃棄物処理施設の種類については、ごみ処理施設、し尿処理施設又は最終処分場の別を記入してください。さらに、ごみ処理施設の場合は、焼却施設、破砕施設等の別を括弧書きしてください。
2　一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類については、混合ごみ、不燃ごみ等の種類を記入してください。
3　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、かつ、次の図面等を含んだものとしてください。
(1)　一般廃棄物処理施設の構造及び設備については、当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
(2)　排ガス及び排水の処理方法については、処理系統図
4　△印の欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付してください。