第16号様式(第16条関係)
(第1面)
一般廃棄物処理施設	譲受け
借受け	許可申請書	
　　年　　月　　日
京都府知事　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の5第1項の規定により、一般廃棄物処理施
設の	譲受け
借受け	の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	

譲受け又は借受けの相手方の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)及び住所	　	
一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
一般廃棄物処理施設の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	　　年　　月　　日　　　第　　　　号	

(第2面)
法定代理人(申請者が法第７条第５項第４号リに規定する未成年者である場合)	
　	(個人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
　	役員(法定代理人が法人である場合)	
	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
役員(申請者が法人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	

(第3面)
発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき。)	
　	発行済株式の総数	株	出資の総額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	保有する株式の数又は出資の金額	住所	
		割合		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
政令第4条の7に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
備考
　「法定代理人」の欄から「政令第4条の7に規定する使用人」の欄までの各欄については、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付してください。