第17号様式(第17条関係)
(第1面)
合併
分割	認可申請書	
　　年　　月　　日
京都府知事　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の6第1項の規定により、	合併
分割	について	
認可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
(1)　一般廃棄物処理施設の設置の場所	　	
(2)　一般廃棄物処理施設の種類	　	
(3)　許可の年月日及び許可番号	　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
(4)　合併後存続する法人若しくは合併によつて設立される法人又は分割によつて当該一般廃棄物処理施設を承継する法人の名称及び住所並びに代表者の氏名	　	
(5)　合併又は分割の方法及び条件	　	
(6)　合併又は分割の理由	　	
(7)　合併又は分割の時期	　	

(第2面)
(8)　役員	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
(9)　発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者(当該株主又は出資をしている者がある場合)	
　	発行済株式の総数	株	出資の総額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	保有する株式の数又は出資の金額	住所	
		割合		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		

(第3面)
(10)　政令第4条の7に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
(11)　合併後存続する法人若しくは合併によつて設立される法人又は分割によつて当該一般廃棄物処理施設を承継する法人において、役員となる者	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	

(第4面)
(12)　合併後存続する法人若しくは合併によつて設立される法人又は分割によつて当該一般廃棄物処理施設を承継する法人において、発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主となる者又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者となる者	
　	発行済株式の総数	株	出資の総額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	保有する株式の数又は出資の金額	住所	
		割合		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
	　	　	　	
		　		
(13)　合併後存続する法人若しくは合併によつて設立される法人又は分割によつて当該一般廃棄物処理施設を承継する法人において、政令第4条の7に規定する使用人となる者	
　	(ふりがな)
氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
備考
1　申請者欄は、合併又は分割の当事者の連名としてください。
2　(9)から(13)までの欄には、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付してください。