第19号様式(第20条関係)

再生利用個別指定業指定申請書
年月日
京都府知事　　　　様
申請者住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
□□□―□□□□
氏名(法人にあつては、名称及び代表者氏名)
　
電話番号
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第20条第1項の規定により申請します。
範囲
事業の	業種	再生輸送・再生活用	
	取り扱う産業廃棄物の種類	　	
取引関係	排出事業所の住所及び名称	　	
	再生活用業者の住所及び氏名	　	
	再生輸送業者の住所及び名称	　	
	再生活用により得られる有用物の利用方法	　	
の方法
再生利用	再生利用の用に供する施設の種類、数量、設置場所、能力、方式、構造及び設備の概要並びに再生利用の目的	別紙	
事業開始予定年月日	　	
添付書類1　住民票 の写し(法人にあつては、定款及び登記事項証明書)
2　印鑑証明
3　排出事業所のフローシート及び分析表
4　事業計画概要を記載した書類
5　排出事業所の産業廃棄物の排出証明書又は委託契約書の写し
6　再生輸送業者が申請する場合に再生活用業者との委託関係を記載した書類
7　その他取引関係を記載した書類
8　生活環境保全上の対策を記載した書類
9　再生活用において生じる廃棄物の処理方法を記載した書類
10　再生活用業者の再生利用の方法の概要