第21号様式(第21条関係)

再生利用個別指定業変更指定申請書
年月日
京都府知事様
申請者住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
□□□―□□□□
氏名(法人にあつては、名称及び代表者氏名)
　
電話番号
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第21条第1項の規定により再生利用個別指定業の事業の範囲の変更の指定を申請します。
指定番号、指定年月日	　　	
変更内容	業種	変更前	　　	
		変更後	　　	
	取り扱う産業廃棄物の種類	変更前	　　	
		変更後	　　	
変更の理由	　　	
変更に係る再生利用方法	　　	
変更に係る取引関係	　　	
変更予定年月日	　　	
添付書類1別記第19号様式の添付書類
2再生利用個別指定業指定証