第28号様式(第27条関係)
一般廃棄物を処理する産業廃棄物処理施設の種類等の変更等届出書

年　　月　　日

　京都府知事　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　一般廃棄物を処理する産業廃棄物処理施設の種類等の変更等をしたので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第12条の7の17第5項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
産業廃棄物処理施設の設置の場所	　	
産業廃棄物処理施設の種類	　	
産業廃棄物処理施設において処理する産業廃棄物の種類	　	
産業廃棄物処理施設に係る許可の年月日	年　　月　　日	
産業廃棄物処理施設に係る許可番号	第　　　　　号	
産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物に係る届出受理の年月日	年　　月　　日	
産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物に係る届出受理番号	第　　　　　号	
届出の内容	□産業廃棄物処理施設の種類の変更
□産業廃棄物処理施設において処理する産業廃棄物の種類の変更
□一般廃棄物の処理の事業の廃止	
備考
　1　この届出書は、産業廃棄物処理施設の種類若しくはその施設において処理する産業廃棄物の種類に変更があつたとき又は一般廃棄物の処理の事業を廃止したときは、当該変更又は廃止の日から10日以内に産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物に係る届出受理書を添えて提出してください。
　2　各欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付してください。