別記
第1号様式(第5条関係)
年月日
　　　京都府知事　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
集団名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
年度中小企業集団労働福祉事業費補助金交付申請書
上記補助事業を実施したいので、中小企業集団労働福祉事業費補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1　集団の種別(一般又は小規模)
2　事業の目的
3　交付申請額　　金円
4　事業の内容　　別紙のとおり

別紙
中小企業集団育成事業実施計画書(　　年度)
集団名(　)(一般・小規模)
　1　中小企業集団の概況
集団指定年度	組織別	(郵便番号)	代表者の氏名	加入会員数	会員の雇用する従業員数	中心業種名	
		事務所の所在地					
		(電話番号)					
　	　	　	　	人	人	　	
注　1　「集団指定年度」欄には、当該集団が育成の対象として初めて指定を受けた年度を記入すること。
2　「組織別」欄には、事業協同組合、商工会議所、商工組合、商工会、一般社団法人、一般財団法人、任意団体等の別を記入すること。
3　「事務所の所在地」欄には、事務所が入居しているビル名、団体名等まで明記すること。
4　「中心業種名」欄には、当該集団における会員の属する業種のうち、大多数を占める業種がある場合には、その業種名を、また、大多数を占める業種が認めがたいときは、主要な業種名とその構成比を記入すること。
なお、記入する業種名は、製造業については産業中分類、その他の業種については産業大分類によること。

　2　育成期間中に労働福祉の向上を図る事項及び当該年度に実施する事項
育成期間中に労働福祉の向上を図る事項	　	
当該年度に労働福祉の向上を図るために実施する事項	　	

　3　事業の内容
　(1)　生活安定事業の実施(　　回)
講習会等の名称	開催時期	受講対象	内容	受講者数	講師人員	備考	
　	　	　	　	人	人	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	

　(2)　文化・教養活動等の実施(　　回)
活動の種目	開催時期	開催回数	参加人員	備考	
　	　	回	人	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
　注　「活動の種目」欄には具体的にその名称を記入すること。
　　　なお、「活動の種目」欄のみでは内容が明らかでないものについては、「備考」欄に説明を加えること。

　(3)　実態調査の実施(　　回)
調査の名称	実施時期	調査内容	調査対象数	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　(4)　情報の提供(　　件)
資料の名称	対象	部数	備考	
　	　	部	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　注　「備考」欄には部数の積算内訳、資料の出所、資料の名称のみで、内容不明の場合の補足説明を加えること。

　(5)　労働福祉推進対策会議の開催(　　回)
会議等の名称	開催時期	開催回数	会議等の内容	対象者	人員	備考	
　	　	回	　	人	人	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	

　(6)　福祉推進員の設置
氏名	年齢	現職	委嘱状況	略歴	備考	
　	　	　	新任	　	　	
			再任			
			(委嘱年月日)			
　注　一般中小企業集団のみ記入すること。

　4　事業に対する経費の配分及び算出基礎
(　　　勘定)
区分	当該年度	前年度所要額	
	所要額	主な算出基礎		
生活安定事業の実施に要する経費	円	講師謝金会場借上料会議費	　	円
	
文化・教養活動等の実施に要する経費	　	講習会等参加費	　	　	
実態調査の実施に要する経費	　	調査旅費印刷製本費	　	　	
情報の提供に要する経費	　	執筆謝金印刷製本費図書購入費	　	　	
労働福祉推進対策会議の開催に要する経費	　	講師謝金印刷製本費会場借上料会議費	　	　	
福祉推進員設置に要する経費	　	非常勤職員手当	　	　	
合計	　	　	　	
　注　1　「主な算出基礎」の欄は、主要な補助対象費目について記入すれば足りるものであること。
2　「勘定(雇用・労災勘定別)」及び「福祉推進員の設置に要する経費」は、一般中小企業集団のみ記入すること。

　5　財源内訳明細書
集団名(　　　　)
区分	予算額	積算内訳	備考	
　	円		　	
1	補助金				
2	集団負担金				
(1)	団体の一般財源				
(2)	　　　　　事業のための特別財源				
　	イ	特別会費				
	ロ	参加企業負担分				
	ハ	市町村からの補助金				
	ニ	市町村以外の者からの助成金				
	ホ	その他				
合計	　	　	　	

　注　1　「団体の一般財源」とは、当該集団の労働福祉事業の財源であつて、「補助金」及び「労働福祉事業のための特別財源」以外のものをいう。例えば、当該集団が商工会である場合において、当該商工会の会員が当該労働福祉事業に参加していると否とにかかわらず、会員たる一般的地位に基づいて、納付している会費がその財源となつているときは、当該会費は、これに該当するものである。
　　　2　「特別会費」とは、当該集団の構成員のうち、実際に労働福祉事業に参加しているものが、当該集団の構成員たる地位に基づく会費とは別に、労働福祉事業に参加している地位に基づいて納付する会費をいう。
　　　3　「参加企業負担分」とは、当該集団の構成員のうち、当該労働福祉事業の個々の事業(例えば、体育大会、茶華の講習会等)に参加するものが、参加のつど当該個々の事業の経費に充てるために負担する負担金をいう。
　　　4　「市町村からの補助金」とは、労働福祉事業育成の目的で市町村が中小企業集団に対して交付する補助金をいう。
　　　5　「市町村以外の者からの助成金」とは、例えば、下請企業により構成される中小企業集団に対し、親企業が労働福祉事業育成の目的で交付する助成金をいう。
　　　6　「その他」とは、例えば、雑収入、繰越金、預金利息等をいう。
　　　7　「備考」欄には、市町村からの補助金又は市町村以外の者からの助成金の交付を受けた集団があれば、その交付者名及び交付金額を記入すること。