第4号様式(第7条関係)
番号　　
年月日　　

　　京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　　　

年度市町村企業立地基盤整備事業費補助金事業実績報告書

　　　年　月　日付け京都府指令　第　　　号で交付決定通知のあった上記補助事業を完了したので、市町村企業立地基盤整備事業費補助金交付要綱に基づき、下記のとおりその実績を報告します。

記

1　交付決定額　　　　　　　　　　　　円

2　事業実績　　別紙1のとおり

3　収支決算　　別紙2のとおり

別紙1
事業実績書

1　事業の種類

2　施工箇所

3　施設の規模及び構造

4　工期　　着工　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　完成　　　　　　年　　月　　日

5　しゅん工検査
(1)　検査日　　　　　　年　　月　　日
(2)　検査人の職・氏名

6　請負人の住所・氏名

(添付書類)
1　検査調書の写し及び写真
2　事業箇所の位置図、請負契約書の写し、設計書の写し、図面等

別紙2
収支決算書
1　収入の部
区分	金額(円)	備考	
府補助金	　	　	
市町村費	　	　	
その他	　	　	
計	　	　	

2　支出の部
区分	事業費(円)	補助金充当額(円)	備考	
　	　	　	　	
計