第4号様式(第15条、第17条、第18条、第19条関係)
温室効果ガス排出量内訳書
事業者名	　	
提出書類の区分	記載年度	記載年度の区分	
□　事業者排出量削減計画書
□　事業者排出量削減報告書	　年度
(　　年　　月から
　　　年　　月まで)	□　基準年度(実績)
□　目標年度(計画)
□　報告年度(実績)	
温室効果ガス排出量	
Ａ　事業所等排出区分	エネルギー種別	単位	実数値	原油換算数量
(キロリットル)	　二酸化炭素換算数量(トン)	
	揮発油(ガソリン)	キロリットル	　	　	　	
	灯油	キロリットル	　	　	　	
	軽油	キロリットル	　	　	　	
	A重油	キロリットル	　	　	　	
	液化石油ガス(LPG)	(　　　　　　　)	　	　	　	
	液化天然ガス(LNG)	(　　　　　　　)	　	　	　	
	都市ガス(CNGを含む。)	千立方メートル	　	　	　	
	産業用蒸気	ギガジュール	　	　	　	
	産業用蒸気以外の蒸気、温水、冷水	ギガジュール	　	　	　	
	電気	一般送配電事業者が維持し、及び運用する電線路を介して供給された電気	昼間買電	供給者
(　　　　　)	千キロワット時	　	　	　	
			夜間買電	供給者
(　　　　　)	千キロワット時	　	　	　	
		その他	供給者
(　　　　　)	千キロワット時	　	　	　	
	上記以外のエネルギー	(　　　　　)	(　　　　　　　)	　	　	　	
		(　　　　　)	(　　　　　　　)	　	　	　	
		(　　　　　)	(　　　　　　　)	　	　	　	
	合計	─	─	　	　	
	蒸気、温水、冷水の供給元	　	
	自家発電	千キロワット時	　	─	─	
Ｂ　輸送車両排出区分	燃料種別	単位	実数値	原油換算数量
(キロリットル)	　二酸化炭素換算数量(トン)	
	揮発油(ガソリン)	キロリットル	　	　	　	
	軽油	キロリットル	　	　	　	
	液化石油ガス(LPG)	(　　　　　　　)	　	　	　	
	液化天然ガス(LNG)	(　　　　　　　)	　	　	　	
	都市ガス(CNGを含む。)	千立方メートル	　	　	　	
	電気	一般送配電事業者が維持し、及び運用する電線路を介して供給された電気	昼間買電	供給者
(　　　　　)	千キロワット時	　	　	　	
			夜間買電	供給者
(　　　　　)	千キロワット時	　	　	　	
		その他	供給者
(　　　　　)	千キロワット時	　	　	　	
	合計	─	─	　	　	
	年度末使用車両数(台・両)	トラック	バス	タクシー	鉄道車両	
		台	台	台	両	
	鉄道事業者の京都府内分指標
(営業キロ数)	全社(キロメートル)	京都府内(キロメートル)	
		　	　	
	自家発電	千キロワット時	　	─	─	
Ｃ　その他排出区分	温室効果ガスの種別	単位	実数値	二酸化炭素換算数量(トン)	
	二酸化炭素(CO2)	トン	　	　	
	メタン(CH4)	トン	　	　	
	一酸化二窒素(N2O)	トン	　	　	
	パーフルオロカーボン(PFCs)	トン	　	　	
	ハイドロフルオロカーボン(HFCs)	トン	　	　	
	六ふっ化硫黄(SF6)	トン	　	　	
	三ふっ化窒素(NF3)	トン	　	　	
	合計	─	─	　	
	該当する排出源の名称	　	
注　1　該当する□には、レ印を記入してください。
　　2　「基準年度」とは計画期間の前年度又は前3年度の平均を、「目標年度」とは計画期間の各年度を、「報告年度」とは計画期間のうち、今回報告の対象となる年度をいいます。
　　3　「事業所等排出区分」とは京都府内の事業所等の事業活動のためのエネルギーの使用に伴い発生する温室効果ガスを、「輸送車両排出区分」とは自動車運送事業者については使用の本拠の位置を京都府内とする車両の排出する温室効果ガスを、鉄道事業者については保有する貨物車両又は旅客車両の排出する温室効果ガスを、「その他排出区分」とは上記以外の京都府内における事業所等の事業活動に伴い発生する温室効果ガスをいいます。
　　4　事業者の要件にかかわらず、該当する排出がある場合は、全ての排出区分について記入してください。
　　5　燃料、蒸気、温水、冷水、電気等を販売している場合は、それに該当する数量を差し引いた実数値を記入してください。
　　6　「産業用蒸気」とは、熱供給事業者以外から供給を受ける蒸気をいいます。
　　7　「一般送配電事業者」とは、電気事業法第2条第1項第9号に規定する一般送配電事業者をいいます。
　　8　一般送配電事業者が維持し、及び運用する電線路を介して供給された電気について、昼夜別契約をしていない場合は、全量昼間買電として計算してください。
　　9　自家発電分は、実数値のみを記載してください。

別紙
事業者名	　	
提出書類の区分	記載年度	記載年度の区分	
□　事業者排出量削減計画書
□　事業者排出量削減報告書	　年度
(　　年　　月から
　　　年　　月まで)	□　基準年度(実績)
□　目標年度(計画)
□　報告年度(実績)	

事業所等の名称	合計	A　事務所等排出区分	B　輸送車両排出区分	C　その他排出区分	
	原油換算
(キロリットル)	二酸化炭素換算(トン)	原油換算
(キロリットル)	二酸化炭素換算(トン)	原油換算
(キロリットル)	二酸化炭素換算(トン)	二酸化炭素換算(トン)	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	事業所等の種別	　								
その他事業所等の合計	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	

府内事業所等の数の合計	　	
注　「事業所等の種別」には、事務所、店舗、工場、研究施設等の事業所の種別を記載してください。