別記
第1号様式(第5条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日

　京都府知事　　　　　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　

年度京都府旅館等耐震化緊急支援事業費補助金交付申請書

　京都府旅館等耐震化緊急支援事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　補助事業の目的及び内容
2　補助事業の実施予定期間
　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
3　補助金交付申請額　　　金　　　　　　円
4　添付書類
　(1)　交付申請内容内訳書(別紙1)
　(2)　交付申請額内訳書(別紙2)
　(3)　収支予算書(別紙3)
　(4)　歳入歳出予算議決証明書
　(5)　耐震改修にあっては、建築物別にまとめた次の書類(イからオまでに掲げる書類が第8条第1項の規定による耐震設計の実績報告書に添付したものと同じである場合は、その旨を記した書類の添付に代えることができます。)
　　ア　耐震設計の概要を記した書類
　　イ　耐震設計の各図面(付近見取図、配置図、各階平面図、基礎伏図、各階床伏図、小屋伏図及び構造詳細図)
　　ウ　耐震設計の構造計算書
　　エ　耐震設計の耐震性を証する書類の写し
　　オ　耐震設計の耐震性を証するための審査の申請書の副本の写し(当該申請書にアからウまでに掲げる書類と同じ書類の添付がある場合は、当該書類の写しの添付を省略することができます。)
　　カ　その他知事が必要と認める書類

別紙1
交付申請内容内訳書
区分	棟数	交付申請額	摘要	
耐震診断	棟	円	　	
耐震設計	棟	円	　	
耐震改修	棟	円	　	
計	円	　	

別紙2
交付申請額内訳書
1　耐震診断
番号	事業者名	建築物の名称	建築物の所在地	用途、階数及び区分	延べ面積	耐震化事業費　　(A)	(A)×1／6
(B)	補助対象経費　　(C)	国の交付金の交付額(D)	((C)－(D))×1／2
(E)	補助額	摘要	
　	　	　	　	　	m2	円	円	円	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
注　1　棟ごとに記入してください。
　　2　(B)と(E)のうち少ない方の額を「補助額」欄に記入してください。
　　3　「補助額」欄の金額に1,000円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨ててください。

2　耐震設計
番号	事業者名	建築物の名称	建築物の所在地	用途、階数及び区分	延べ面積	耐震化事業費　　(A)	(A)×1／6
(B)	補助対象経費　　(C)	国の交付金の交付額(D)	((C)－(D))×1／2
(E)	補助額	摘要	
　	　	　	　	　	m2	円	円	円	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
注　1　棟ごとに記入してください。
　　2　(B)と(E)のうち少ない方の額を「補助額」欄に記入してください。
　　3　「補助額」欄の金額に1,000円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨ててください。
3　耐震改修
番号	事業者名	建築物の名称	建築物の所在地	用途、階数及び区分	延べ面積	耐震化事業費　　(A)	(A)×5.75／100
(B)	補助対象経費　　(C)	国の交付金の交付額(D)	((C)－(D))×1／2
(E)	補助額	摘要	
　	　	　	　	　	m2	円	円	円	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
注　1　棟ごとに記入してください。
　　2　(B)と(E)のうち少ない方の額を「補助額」欄に記入してください。
　　3　「補助額」欄の金額に1,000円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨ててください。
別紙3
収支予算書
収入の部
区分	予算額	摘要	
　	円	　	
計	　	　	

支出の部
区分	予算額	摘要	
　	円	　	
計