第3号様式(第10条関係)

短期の職場適応訓練(職場実習)特例受託申込書

京都府知事様

年度における短期の職場適応訓練(職場実習)の特例受託を申し込みます。

年月日

事業所所在地	　	
事業所名		
代表者氏名	　	

事業内容	　	資本金額	万円	従業員数	人	加入保険等	健保・雇保・厚生・労災退共・その他()	
職種	年度における採用計画(予定)	職業実習受託見込数	予定指導員氏　　　名	
	男	女	(中高年齢者)	(障害者)	計			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
(職場適応訓練)
過去３箇年の実績	年　度	一般分	職場実習分	
　	
	年度	　	　		
	年度	　	　		
	平成　年度