第5号様式(第11条関係)

職場適応訓練費請求書

金　　　　　円也

内訳
職場適応訓練生氏名	月区分	訓練日数	金額	備考	
　	　	　	　	　	
上記のとおり請求します。

年　　月　　日

事業所所在地　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

京都府知事　　　　様

注　1　短期の職場適応訓練生の場合には月区分の欄には実習期間(年月日～年月日)を記入してください。
2　短期の職場実習の場合は、備考欄に日額を記入してください。