第9号様式(第17条関係)
短期の職場適応訓練(職場実習)特例実績報告書
京都府知事　　　　様
下記のとおり、　　年　　月中に終了した職場実習の実績を報告します。
年　　月　　日

事業所所在地　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

職場実習生氏名	実習期間	実習職種	入業年月日	備考	
　	　年　月　日から
　年　月　日まで(　日間)	　	年　月　日	　	
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