別記
第1号様式(第4条関係)
年　　月　　日

　京都府知事　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　

　	氏名又は名称及び代表者名	　　　　　　　　　　　　	

年度京都府観光関連施設修景支援補助金交付申請書

　京都府観光関連施設修景支援補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　補助事業の目的及び内容
　(1)　補助対象事業名

　(2)　補助対象事業所の名称、所在地(予定)

　(3)　補助対象事業(外装改修等)　着工予定日　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　完了予定日　　　　年　　　月　　　日

　(4)　予定工期(第1期、第2期等)

注　(4)については、工期が分かれている場合に記載してください。
2　補助事業に要する経費及び補助金交付申請額
　(1)　補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　　円
　　　(内訳)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
項目	内容(概要、仕様等)	経費	
建物等	外壁	　	　	
	屋根	　	　	
	外部建具等	　	　	
	その他	　	　	
	内部工事等
(補助対象外)	　	(a)	
工作物等	　	　	
その他(補助対象外)	　	(b)	
合計	(c)	

　(2)　補助金交付申請額
円
　　　　　　　補助対象経費((c)－(a)－(b))×15％(又は22.5％)　　(千円未満切捨て)

3　添付書類
　　地元の市町村から補助事業申請に係る推薦を受けたことが分かる書類

別紙
申請者の概要及び事業計画書

1　企業等の現況
創立年月日
(創業年月日)	　　　　　　　　年　　月　　日	
法人設立年月日	年　　月　　日　(※法人のみ記載)　　　	
資本金又は出資金	万円
(※法人のみ記載)	従業員数	人(常勤)
人(非常勤)	
業種	　	主要業務等	　	

財務状況(過去3年度)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)	
　	2年前	1年前	直近期末	備考	
売上高	　	　	　	　	
営業利益	　	　	　	　	
経常利益	　	　	　	　	
純利益	　	　	　	　	

注　必要に応じて別紙に記載してください。　(様式任意)

2　事業の計画
対象施設	
用途	　	
規模等	　　　　　　　　階建　、延床面積　　　　　m2
　　　　(客室数、席数等　　　　　　　　　)	
利用現況	(客室稼働状況、利用客数、売上高等)	
投資計画	
工事等の内容	　	
総投資額	　	
事業の成果見込み等	
成果見込み	(上記利用現況に対する事後の客室稼働状況、利用客数、売上高等)	
地域への効果	(修景面、誘客面、経済波及効果等)	

3　投資・資金調達計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
設備投資の総額	(うち補助対象経費)

	調達方法	自己資金	　	
			借入金	金融機関	　	
				その他	　	
			補助金等	(補助金等の名称)	
			その他	　	

4　添付書類
　(1)　法人にあっては、登記事項証明書
　(2)　申請前3事業年度分の決算書等
　(3)　会社(事業)の概要を明らかにするパンフレット等
　(4)　工事等の内容を明らかにする図面、見積書等
　(5)　その他知事が必要と認める書類