別記第1号様式(第7条関係)

特定工場設置(使用)届出書
年　　月　　日
京都府　　保健所長　　　　　　様
(　　　市長)
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

京都府環境を守り育てる条例第36条(第37条)の規定により、特定工場について、次のとおり届け出ます。	
工場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場の所在地	　　	
施設の種類	別紙1のとおり	
施設の配置	別紙2のとおり	
施設の構造及び使用の方法	別紙3～5のとおり	
汚水の種類別排水量(m3／日)	別紙1のとおり	
燃料の種類及び使用量(1時間当たり)	別紙1のとおり	
公害防止の方法	別紙3～6のとおり	
業種	　　	常時使用する従業員数	人	
主要生産品目	　　	主要な原材料等消耗資材の品目用途及び使用量	　　	
※受理年月日	年　　月　　日	※審査結果	　　	
備考　1　※印欄には、記入しないでください。
2　施設の種類は、京都府環境を守り育てる条例施行規則別表第2の1、2、3又は4に掲げる施設について記入してください。
3　「施設の構造及び使用の方法」の欄及び「公害防止の方法」の欄には、別紙3から別紙5までのうち該当する様式により記入してください。また、地下浸透防止対策については、別紙6により記入してください。

別紙1
施設の種類等
1　ばい煙に係る施設一覧
工場又は事業場における施設番号	施設の種類	設置年月日	設置・変更・廃止等の区分	原料及び燃料の種類並びに定格能力で運転する場合において使用される1時間当たりの量	定格能力で運転する場合において1時間当たりに使用される原料及び燃料の量を重油の量に換算した量(kl／h)	ばいじんに係るばい煙を発生する施設の排出口から大気中に排出される標準状態に換算した1時間当たりの排出ガスの量
(Nm3／h)	
	項	種別	　	　	　	　	　	
　	　	　	年　月　日	　	　	　	　	
　	　	　	年　月　日	　	　	　	　	
　	　	　	年　月　日	　	　	　	　	

2　粉じんに係る施設一覧
工場又は事業場における施設番号	施設の種類	設置年月日	設置・変更・廃止等の区分	
	項	種別			
　	　	一般粉じん・特定粉じん	　	年　月　日	　	
　	　	一般粉じん・特定粉じん	　	年　月　日	　	
　	　	一般粉じん・特定粉じん	　	年　月　日	　	

3　汚水に係る施設一覧
工場又は事業場における施設番号	施設の種類	設置年月日	設置・変更・廃止等の区分	製造・使用・処理する地下浸透禁止物質の種類	
	項	種別				
　	　	　	年　月　日	　	　	
　	　	　	年　月　日	　	　	
　	　	　	年　月　日	　	　	
　	　	　	年　月　日	　	　	

4　排水口における水質及び水量
排水口の番号	排出水の種類	排出水の汚染状態(㎎／l)	排出水の量(m3／日)	
		BOD	COD	SS	通常	最大	
		通常	最大	最大排水量時の水質	通常	最大	最大排水量時の水質	通常	最大	最大排水量時の水質			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

5　敷地境界における有害物質及び粉じんの量
規制物質	敷地境界における値	規制物質	敷地境界における値	規制物質	敷地境界における値	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考　1　「設置・変更・廃止等の区分」の欄には、今回の届出に係る区分を記入し、今回届出のない施設については空欄としてください。
2　定格能力で運転する場合において使用される原料及び燃料の量を重油の量に換算した量について、算出根拠を添付してください。
3　「排出水の種類」の欄には、当該排水口の主な水の種類について、工程水、間接冷却水又は生活排水の別を記入してください。

別紙2
施設の配置の概要
　　　　	
備考　1　建物の用途及び工場又は事業場の施設番号を記入してください。
2　排水口及び排水口番号を明示してください。
3　有害物質を発生する施設から敷地境界までの距離を矢印等で図示してください。
4　粉じんを発生する施設から敷地境界までの距離を矢印等で図示してください。
5　他に適当な図面があれば、それによることができます。

別紙3―1
ばい煙に係る施設の構造等
工場又は事業場における施設番号	　	　	
名称及び型式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
規模	伝熱面積(㎡)	　	　	
	燃料の燃焼能力(重油換算l／h)	　	　	
	原料の処理能力(t／h)	　	　	
	火格子面積又は羽口面断面積(㎡)	　	　	
	変圧器の定格容量(KVA)	　	　	
	触媒に付着する炭素の燃焼能力(㎏／h)	　	　	
	焼却能力(㎏／h)	　	　	
	乾燥施設の容量(m3)	　	　	
	電流容量(KA)	　	　	
	ポンプの動力(KW)	　	　	
	合成・漂白・濃縮能力(㎏／h)	　	　	
備考　1　設置届出の場合には「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用届出の場合には「設置年月日」の欄に、変更届出の場合には「設置年月日」、「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄にそれぞれ記入してください。
2　ばい煙に係る施設の構造概要図を添付してください。
3　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
4　同時に大気汚染防止法に基づく届出書にこの別紙と同じものを添付している場合は、この別紙を省略することができます。

別紙3―2
ばい煙に係る施設の使用の方法等
工場又は事業場における施設番号	　	　	
使用状況	1日の使用時間及び月使用日数等	時～　　　時　
時間／回　回／日　日／月	時～　　　時　
時間／回　回／日　日／月	
	季節変動	　	　	
原材料	種類	　	　	
	使用割合	　	　	
	原材料中の成分割合(％)	　	　	
	1日の使用量	　	　	
燃料又は電力	種類	　	　	
	燃料中の成分割合(％)	灰分
％	硫黄分
％	窒素分
％	灰分
％	硫黄分
％	窒素分
％	
	発熱量	　	　	
	通常の使用量	　	　	
	混焼割合	　	　	
排出ガス量
(Nm3／h)	湿り	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	乾き	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
排出ガス温度(℃)	　	　	
排出ガス中の酸素濃度(％)	　	　	
ばい煙の濃度	ばいじん
(g／Nm3)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	硫黄酸化物
(容量比ppm)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	　	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	　	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	　	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
　	　	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
ばい煙量	硫黄酸化物
(Nm3／h)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
参考事項	　	　	　	
備考　1　「原材料中の成分割合(％)」の欄及び「燃料中の成分割合(％)」の欄には、硫黄分、灰分又は有害物質の名称及びその割合を重量比又は容量比の別を明らかにして記入してください。
2　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
3　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度としてください。
4　ばい煙の濃度は、ばい煙の処理施設がある場合は、処理後の濃度としてください。
5　「参考事項」の欄には、ばい煙の排出状況に著しい変動のある施設についての1工程の排出量の変動の状況、窒素酸化物の発生抑制のために採っている方法等を記載するほか、ガスタービン、ディーゼル機関、ガス機関又はガソリン機関については、常用又は非常用の別を明らかにしてください。
6　同時に大気汚染防止法に基づく届出書にこの別紙と同じものを添付している場合は、この別紙を省略することができます。

別紙3―3
ばい煙の処理の方法
ばい煙処理施設の工場又は事業場における施設番号	　	　	
処理に係るばい煙発生施設の工場又は事業場における施設番号	　	　	
ばい煙処理施設の種類、名称及び型式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
処理能力	排出ガス量(Nm3／h)	最大	　	　	
		通常	　	　	
	排出ガス温度(℃)	処理前	　	　	
		処理後	　	　	
	ばい煙の濃度	ばいじん(g/Nm3)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
		硫黄酸化物(容量比ppm)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
		有害物質	　	処理前	　	　	
				処理後	　	　	
			　	処理前	　	　	
				処理後	　	　	
			　	処理前	　	　	
				処理後	　	　	
	ばい煙量	硫黄酸化物
(Nm3／h)	最大	処理前	　	　	
				処理後	　	　	
			通常	処理前	　	　	
				処理後	　	　	
　	捕集効率(％)	　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
使用状況	1日の使用時間及び月使用日数等	時～　　時　　　
時間／回　回／日　日／月	時～　　時　　　
時間／回　回／日　日／月	
	季節変動	　	　	
排出口の実高さHo(m)
〔傘付・傘なし〕	　	　	
排出口の大きさ(m)
〔直径又は、縦×横〕	　	　	
補正された排出口の高さHe(m)	　	　	
排出速度(m／s)	　	　	
備考　1　設置届出の場合には「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用届出の場合には「設置年月日」の欄に、変更届出の場合には「設置年月日」、「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄にそれぞれ記入してください。
2　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
3　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度としてください。
4　補正された排出口の高さは、大気汚染防止法施行規則第3条第2項の算式により算定された数値を記入してください。
5　ばい煙処理施設の構造概要図を添付してください。
6　同時に大気汚染防止法に基づく届出書にこの別紙と同じものを添付している場合は、この別紙を省略することができます。

別紙4―1
一般(特定)粉じんに係る施設の構造及び使用の方法
工場又は事業場における施設番号	　	　	
施設の種類・名称・型式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
規模	　	　	　	
	　	　	　	
使用の状況	使用の工程	　	　	
	1日の使用時間及び月使用日数等	時～　　　時
時間／回　回／日
日／月　　　　　	時～　　　時
時間／回　回／日
日／月　　　　　	
	季節変動	　	　	
原材料	種類	　	　	
	各原材料の使用割合	　	　	
	各原材料中の成分割合(％)	　	　	
		　	　	
	各原材料の1日の通常使用量(t／日)	　	　	
	各原材料の1月の通常使用量(t／月)	　	　	
備考　1　設置届出の場合には「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用届出の場合には「設置年月日」の欄に、変更届出の場合には「設置年月日」、「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄にそれぞれ記入してください。
2　「規模」の欄は、粉じんを発生する施設の種類に応じて、面積(㎡)、原動機の定格出力(KW)、処理能力(t／h)等を記入してください。
3　「原材料」の欄は、工程別に記入してください。
4　粉じんを発生する施設の構造概要図を添付してください。
5　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。

別紙4―2
一般(特定)粉じんの処理又は飛散防止の方法
粉じんを処理し、又は粉じんの飛散を防止するための工場又は事業場における施設番号	　	　	
工場又は事業場における粉じん発生施設番号	　	　　	
粉じんを処理し、又は粉じんの飛散を防止するための施設の種類・名称・型式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
処理又は飛散の防止の方法	集じん機	集じん機の種類・型式	　	　	
		集じん機効率(％)	　	　	
		集じん容量(m3／min)	　	　	
		捕集粉じん取出方法	　	　	
		捕集粉じん払落とし機構の種類	　	　	
		送風機の原動機出力(kw)	　	　	
		送風機の送風量
(m3／min)	　	　	
		排出口の高さ(m)	　	　　	
		排出口から敷地境界までの距離(m)	　	　	
		維持管理方法	　	　	
	散水	装置の種類・型式	　	　	
		散水の方法	　	　	
	その他	種類	　	　	
		方法	　	　	
敷地境界における濃度	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　	　	　	　	
	　	　	　	
備考　1　設置届出の場合には「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用届出の場合には「設置年月日」の欄に、変更届出の場合には「設置年月日」、「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄にそれぞれ記入してください。
2　粉じん処理施設及び飛散防止施設の構造概要図を添付してください。
3　「集じん機の捕集粉じん取出方法」の欄には、取出方法の人力又は動力の別、取出しの周期等を記入してください。
4　「集じん機の捕集粉じん払落とし機構の種類」の欄には、粉じん払落とし機構の自動式又は手動式の別を記入してください。
5　「集じん機の維持管理方法」の欄には、定期点検の実施頻度等を記入してください。
6　「散水の方法」の欄には、散水量、散水時間、散水の実施頻度等を記入してください。
7　「その他」の欄には、建屋開口部の密閉化、建屋等の清掃等の対策を記入してください。
8　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。

別紙5―1
汚水に係る施設の構造等
施設の種類・名称	　	　	
工場又は事業場における施設番号	　	　	
型式	　	　	
構造	　	　	
主要寸法	　	　	
能力	　	　	
施設及び関連主要機械又は装置の配置	　	　	
設置年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
着手予定年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
使用開始予定年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
参考事項	　	　	
備考　1　設置届出の場合には「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用届出の場合には「設置年月日」の欄に、変更届出の場合には「設置年月日」、「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄にそれぞれ記入してください。
2　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
3　施設の操業系統図を添付してください。
4　同時に水質汚濁防止法に基づく届出書又は瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく申請書にこの別紙と同じものを添付している場合は、この別紙を省略することができます。

別紙5―2
汚水に係る施設の使用方法等
施設の種類・名称	　	　	
工場又は事業場における施設番号	　	　	
施設の設置場所	　	　	
施設の操業系統	　	　	
施設の使用時間間隔及び1日当たりの使用時間	　	　	
使用の季節的変動の概要	　	　	
原材料の種類、使用方法及び1日当たりの使用量
(1基当たり)	　	　	
施設から排出される汚水等の汚染状態及び量
(通常・最大)
(1基当たり)	　	通常	最大	　	通常	最大	
	水量	m3／日	m3／日	水量	m3／日	m3／日	
	pH	　	　	pH	　	　	
	BOD	　	　	BOD	　	　	
	COD	　	　	COD	　	　	
	SS	　	　	SS	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
参考事項	　	　	
備考　1　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
2　同時に水質汚濁防止法に基づく届出書又は瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく申請書にこの別紙と同じものを添付している場合は、この別紙を省略することができます。

別紙5―3
汚水に係る公害防止の方法等(その1)
処理施設の名称	　	　	
汚水の処理施設の設置場所	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
汚水等の処理系統	　	　	
汚水等の集水・導水方法	　	　	
汚水処理施設の使用時間間隔及び1日当たりの使用時間	　	　	
使用の季節的変動の概要	　	　	
汚水等の中和・凝集・酸化の用途別薬剤の1日当たりの使用量	　	　	
処理前・後の1日当たりの汚水等の量	　	処理前	処理後	　	処理前	処理後	
	通常	　	　	通常	　	　	
	最大	　	　	最大	　	　	
処理による残さの種類・月間の種類別生成量・その処理方法	　	　	
排出方法、排水口の位置及び数並びに排出先	　	　	
参考事項	　	　	
備考　1　設置届出の場合には「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用届出の場合には「設置年月日」の欄に、変更届出の場合には「設置年月日」、「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄にそれぞれ記入してください。
2　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
3　汚水の処理系統図及び汚水処理施設の構造図を添付してください。
4　同時に水質汚濁防止法に基づく届出書又は瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく申請書にこの別紙と同じものを添付している場合は、この別紙を省略することができます。
別紙5―4
汚水に係る公害防止の方法等(その2)
処理施設の名称	　	　	
型式	　	　	
構造	　	　	
主要寸法	　	　	
能力	　	　	
処理方法	　	　	
処理前・後の汚水等の汚染状態	区分	処理前	処理後	処理前	処理後	
		通常	最大	通常	最大	通常	最大	通常	最大	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
2　同時に水質汚濁防止法に基づく届出書又は瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく申請書にこの別紙と同じものを添付している場合は、この別紙を省略することができます。

別紙5―5
排水口における水質及び水量
排水口	区分	排出水の種類	排出水の量(m3／日)	汚染状態	
				pH	BOD	COD	　	　	　	
　	通常	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　	　	　	　	
	最大	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　	　	　	　	
　	通常	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　	　	　	　	
	最大	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　	　	　	　	
　	通常	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　	　	　	　	
	最大	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　	　	　	　	
　	通常	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　	　	　	　	
	最大	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
2　同時に水質汚濁防止法に基づく届出書又は瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく申請書にこの別紙と同じものを添付している場合は、この別紙を省略することができます。

別紙5―6
用水及び排水の系統
(取水m3/日)
用水(m3/日)	工業用水道	上水道	地表水
伏流水	井戸水	回収水	合計	
ボイラー用水	　	　	　	　	　	　	
原料用水	　	　	　	　	　	　	
製品処理用水及び洗浄用水	　	　	　	　	　	　	
冷却用水	　	　	　	　	　	　	
温調用水	　	　	　	　	　	　	
その他(生活用水等)	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
用水使用量の季節的変動の概要	　	　	　	　	　	　	
備考　1　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
2　排水の状況図を添付してください。
3　同時に水質汚濁防止法に基づく届出書又は瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく申請書にこの別紙と同じものを添付している場合は、この別紙を省略することができます。

別紙6
汚水地下浸透防止対策の概要
地下浸透禁止物質の使用の有無	　　　　　　　有・無	
使用する物質名	　	
1日当たりの使用量	　	
保管場所での地下浸透防止対策	　	
作業場所での地下浸透防止対策	　	
配管等からの地下浸透防止対策	　	
廃液の保管形態	　	
廃液保管場所からの地下浸透防止対策	　	
地下浸透禁止物質を含む汚水の処理方法	　	
地下浸透防止対策の管理体制・方法	　	
漏出時の措置体制及び措置の方法	　	
参考事項	　	
備考　1　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
2　保管場所、作業場所、配管等からの地下浸透の防止対策は、できる限り図面等を添付し、措置の概要を明らかにしてください。