第3号様式(第9条関係)

特定施設設置(使用)届出書
年　　月　　日
京都府保健所長　　　　様
(　　　　　市長)
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

京都府環境を守り育てる条例第39条第1項(第40条第1項)の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　)	特定施設の種類	1　ばい煙
2　粉じん
3　汚水	
工場又は事業場の所在地	　	△特定施設の構造	別紙のとおり	
業種	　	△特定施設の使用の方法	別紙のとおり	
常時使用する従業員数	人	△公害防止の方法	別紙のとおり	
主要生産品目	　	△施設の配置	別紙のとおり	
主要な原材料等消耗資材	　	
公害防止担当部署(責任者氏名)	　	
※受理年月日	年　　　月　　　日	※審査結果	　	
備考　1　※印欄には、記入しないでください。
2　△印欄の記載については、別記第1号様式の別紙を使用し、次の区分によってください。
項目
区分	特定施設の構造	特定施設の使用の方法	公害防止の方法	施設の配置	
ばい煙	別紙3―1	別紙3―2	別紙3―3、6	別紙2	
粉じん	別紙4―1	別紙4―1	別紙4―2、6	別紙2	
汚水	別紙5―1	別紙5―2	別紙5―3、
5―4、
5―5、
5―6、
6	別紙2