第4号様式(第9条関係)

特定施設設置(使用)届出書
年　　月　　日
市町村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

京都府環境を守り育てる条例第39条第2項(第40条第2項)の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場又は事業場の所在地	　	用途地域	
工場又は事業場の事業内容	　	
常時使用する従業員数	人	
公害防止の方法	別紙のとおり	
特定施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻(時・分)	使用終了時刻(時・分)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
※整理番号	　	※施設番号	　	
※受理年月日	年　月　日	※審査結果	　	
備考　1　※印欄には、記入しないでください。
2　「特定施設の種類」の欄には、京都府環境を守り育てる条例施行規則別表第2の5、6又は7に掲げる番号及び名称を記入してください。
3　公害防止の方法の記入については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用してください。また、騒音に係る特定施設については消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を、振動に係る特定施設については基礎、直接支持基礎(板ばね、コイルばね等を使用するもの)、空気ばねの設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を、悪臭に係る特定施設については発生源における脱臭装置の設置、悪臭の漏れない建物の構造とすること等悪臭の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにしてください。
4　別記第1号様式の別紙2による施設の配置図を添付してください。
別紙
工場又は事業場における施設番号	　	　	　	　	
名称・型式	　	　	　	　	
能力	　	　	　	　	
設置年月日	年月日	年月日	年月日	年月日	
着手予定年月日	年月日	年月日	年月日	年月日	
使用開始予定年月日	年月日	年月日	年月日	年月日	
使用の方法	1日の使用時間及び使用回数等	時～　時
時間／回
回／日
日／月	時～　時
時間／回
回／日
日／月	時～　時
時間／回
回／日
日／月	時～　時
時間／回
回／日
日／月	
	季節変動	　	　	　	　	
騒音、振動又は悪臭の防止の方法	　	　	　	　	
備考　1　設置届出の場合には「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用届出の場合には「設置年月日」の欄に、変更届出の場合には「設置年月日」、「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄にそれぞれ記入してください。
2　変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。