第5号様式(第10条関係)

特定施設の構造等変更届出書
年　　月　　日
京都府保健所長　　　　様
(　　　　市長)
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

京都府環境を守り育てる条例第41条第1項の規定により、特定施設の構造(特定施設の使用の方法、公害防止の方法)の変更について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　)	特定施設の種類	1　ばい煙
2　粉じん
3　汚水	
工場又は事業場の所在地	　	△特定施設の構造	別紙のとおり	
業種	　	△特定施設の使用の方法	別紙のとおり	
常時使用する従業員数	人	△公害防止の方法	別紙のとおり	
主要生産品目	　	△施設の配置	別紙のとおり	
主要な原材料等消耗資材	　	
変更の概要	　	
公害防止担当部署(責任者氏名)	　	
※受理年月日	年　　月　　日	※審査結果	　	
備考　1　※印欄には、記入しないでください。
2　△印欄の記載については、別記第3号様式の備考の2の書類によってください。