第6号様式(第10条関係)

特定施設の種類及び能力ごとの数等変更届出書
年　　月　　日
市町村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

京都府環境を守り育てる条例第41条第2項の規定により、特定施設の種類及び能力ごとの数(特定施設の使用の方法、公害防止の方法)の変更について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場又は事業場の所在地	　	
常時使用する従業員数	人	
公害防止の方法	変更前	変更後	
	別紙のとおり	
特定施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻	使用終了時刻	
　	　	　	変更前	変更後	変更前
(時・分)	変更後(時・分)	変更前
(時・分)	変更後(時・分)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※整理番号	　	※施設番号	　	
※受理年月日	年　　月　　日	※審査結果	　	
備考　1　※印欄には、記入しないでください。
2　特定施設の種類及び能力ごとの数又は特定施設の使用の方法に変更がある場合であっても、京都府環境を守り育てる条例第41条第2項ただし書の規定により届出を要しないこととされるときは、当該特定施設の種類については記入しないでください。
3　「特定施設の種類」の欄には、京都府環境を守り育てる条例施行規則別表第2の5、6又は7に掲げる番号及び名称を記入してください。
4　公害防止の方法の記入については、別記第4号様式の別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用してください。
5　別記第1号様式の別紙2による施設の配置図を添付してください。