第9号様式(第11条関係)

特定工場(特定施設の使用)廃止届出書
年　　月　　日

京都府　　保健所長　　　　様
(　　　　　市長)
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

特定工場(特定施設の使用)を廃止したので、京都府環境を守り育てる条例第44条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場又は事業場の所在地	　	
特定施設の種類	1　ばい煙(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　粉じん(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　汚水(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由	　	
※受理年月日	年　　　月　　日	※備考	　	
備考　※印欄には、記入しないでください。