第10号様式(第11条関係)

特定施設使用全廃届出書
年　　月　　日
市町村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

特定施設のすべての使用を廃止したので、京都府環境を守り育てる条例第44条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場又は事業場の所在地	　	
使用全廃の年月日	年　　月　　日	
使用全廃の理由	　	
※整理番号	　	※受理年月日	年　　月　　日	
※施設番号	　	※備考	　	
備考　※印欄には、記入しないでください。