第11号様式(第12条関係)

承継届出書
年　　月　　日

京都府　　保健所長　　　　様
(　　　市町村長)
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

特定工場(特定施設)の届出をした者の地位を承継したので、京都府環境を守り育てる条例第45条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場又は事業場の所在地	　	
特定施設の種類	1　ばい煙(　　　　　　　)　　　2　粉じん(　　　　　　　)
3　汚水(　　　　　　　)　　　4　騒音(　　　　　　　)
5　振動(　　　　　　　)　　　6　悪臭(　　　　　　　)	
承継年月日	年　　　月　　　日	
被承継者	氏名又は名称	　	
	住所	　	
承継の原因	　	
※受理年月日	年　　　月　　　日	
備考　※印欄には、記入しないでください。