第12号様式(第13条関係)

改善措置届出書
年　　月　　日

京都府　　保健所長　　　　様
(　　　市町村長)
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

公害防止に係る改善措置を完了したので、京都府環境を守り育てる条例第48条の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場又は事業場の所在地	　	
特定施設の種類	1　ばい煙(　　　　　　　)　　　2　粉じん(　　　　　　　)
3　汚水(　　　　　　　)　　　4　騒音(　　　　　　　)
5　振動(　　　　　　　)　　　6　悪臭(　　　　　　　)	
公害防止に係る改善措置の概要	　	
改善措置完了年月日	年　　　月　　　日	
※受理年月日	年　　　月　　　日	
備考　※印欄には、記入しないでください。