第13号様式(第16条関係)

事故の状況届出書
年　　月　　日

京都府　　保健所長　　　　様
(　　　　　市長)
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

特定工場等において事故が発生したので、京都府環境を守り育てる条例第52条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場又は事業場の所在地	　	
事故の状況	発生日時	年　　月　　日　午前(午後)　時　分	
	発生原因	　	
	被害の内容	　	
応急措置の概要	　	
復旧工事の概要	　	
事故処理担当部署(連絡先)	　	
※受理年月日	年　　　月　　　日	
備考　※印欄には、記入しないでください。