第10号様式(第27条関係)
特定建築物工事完了届出書
(宛先)京都府知事	年　　月　　日　	
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	

工事の種別	　　　　□　新築　　　　　□　増築	
工事完了年月日	年　　月　　日	
特定建築物排出量削減計画書提出年月日	年　　月　　日	
特定建築物の概要	名称	　	
	所在地	　	
	床面積の合計
(増築部分の床面積)	平方メートル
(　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル) 	
府内産木材等の使用	府内産木材等の使用量と内訳	①第11条の2第1号ア該当木材等　　　立方メートル
②第11条の2第1号イ該当木材等　　　立方メートル
③第11条の2第2号該当木材等　　　　立方メートル
④第11条の2第3号該当木材等　　　　立方メートル
府内産木材等の使用量の合計量　　　立方メートル
(①＋②＋③＋④)	
	使用する用途	　	
	府内産木材等の使用基準量	立方メートル	
	当該建築物における木材の使用量の合計量	立方メートル	
	木材が使用可能な居室の合計面積	平方メートル	
温室効果ガスの排出の量の削減を図るために実施した措置	概要	
□　外壁、屋根又は床の断熱	　	
□　窓の断熱又は日射の遮蔽	　	
□　エネルギー消費効率の高い設備の導入	　	
□　環境への負荷が少ない材料の利用	　	
□　節水型設備の設置	　	
□　雨水、雑排水等の利用	　	
□　耐用年数が長い材料及び設備の利用	　	
□　建築物の維持管理の容易性に対する配慮	　	
□　緑化の実施	　	
□　電気自動車等の充電設備の導入		
□　代替フロンの使用の抑制(空気調和設備においては地球温暖化係数の小さい冷媒の使用を含む。)		
□　宅配ボックス等、再配達削減に資する設備の設置		
□　その他		
注　1　該当する□には、レ印を記入してください。
　　2　「府内産木材等の使用基準量」欄には、第22条第3項の規定により算出した数値を記入してください。
　　3　この届出書には、次の書類を添付してください。
　　　(1)　使用した府内産木材等の種類・量が確認できる証明書等の写し
　　　(2)　府内産木材等の使用基準量の算出の根拠となる資料(府内産木材等使用基準量算出シート)
　　　(3)　温室効果ガスの排出の量の削減を図るために実施した措置の内容が分かる資料又は図面