第14号様式(第17条関係)

公害防止管理者選任(変更)届出書
年　　月　　日
京都府　　保健所長　　　　　様
(　　　　　　市長)
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

公害防止管理者を選任(変更)したので、京都府環境を守り育てる条例第53条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場の所在地	　	
従業員数	人	
公害防止管理者	選任(変更)年月日	年　　　月　　　日	
	職名	　	
	氏名	　	
	担当業務の範囲	　	
変更前の公害防止管理者の氏名	　	
※受理年月日	年　　　月　　　日	
備考　1　※印欄には、記入しないでください。
2　資格を有する者である旨を証する書類を添付してください。