第17号様式(第28条関係)
年月日
京都府知事　　　　様
市町村長　　　　　　　　	
保全事業執行承認申請書	
保全事業を次のとおり執行したいので、京都府環境を守り育てる条例	第75条第2項	
	第82条におい	
　　	の規定により承認を申請します。	
て準用する第75条第2項		
保全地域の名称	　　	
保全施設の種類	　　	
施設の位置	市町	大字小字番地	
	郡村		
施設の規模及び構造	　　	
施設の管理又は運営の方法の概要	　　	
工事の施行に要する経費の総額	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
参考事項	　　	
備考1「保全施設の種類」の欄には、「管理舎」、「巡視歩道」等具体的に記入してください。
2「施設の管理又は運営の方法の概要」の欄には、維持管理の方法、事故時の措置、管理の委託の有無、管理運営体制の概要等を具体的に記入してください。