第18号様式(第29条関係)
年月日
京都府知事　　　　様	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　　	法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
特別地区内行為許可申請書
特別地区内において、別紙のとおり行為を行いたいので、京都府環境を守り育てる条	
例	第76条第4項	の規定により申請します。	
	第82条において準用する第76条第4項		
　　	

別紙
(その1)工作物の新築(改築・増築)
保全地域の名称	　　	
行為の目的	　　	
行為地	市町	大字小字番地	地目	
	郡村		　　	
行為地及びその付近の状況	　　	
工作物の種類	　　	
施行方法	敷地面積	　　	
	規模	　　	
	構造	　　	
	主要材料	　　	
	外部の仕上げ及び色彩	　　	
	関連行為の概要	　　	
	施行後の周辺の取扱い	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
他の法令等による許可、届出等の状況	　　	
参考事項	　　	
備考1「行為の目的」の欄には、工作物の新築(改築・増築)の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
2「行為地及びその付近の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
3「関連行為の概要」の欄には、支障となる木竹の伐採、支障となる動植物の除去、敷地造成、残土処理、工事用仮工作物の設置等申請に係る行為に伴う行為の種類及びその施行方法を具体的に記入するとともに、その詳細を第29条第2項第2号の図面に表示してください。
4「施行後の周辺の取扱い」の欄には、跡地の整理、植栽等自然環境の保全のために行う措置を具体的に記入するとともに、その詳細を第29条第2項第4号の図面に表示してください。
5申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。

(その2)宅地の造成・土地の開墾・土地の形質の変更
保全地域の名称	　　	
行為の目的	　　	
行為地	市町	大字小字番地	地目	
	郡村		　　	
行為地及びその付近の状況	　　	
施行方法	施行面積	　　	
	工事の方法	　　	
	変更後の土地の形状	　　	
	関連行為の概要	　　	
	変更後の取扱い	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
他の法令等による許可、届出等の状況	　　	
参考事項	　　	
備考1「行為の目的」の欄には、宅地の造成・土地の開墾・土地の形質の変更の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
2「行為地及びその付近の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
3「関連行為の概要」の欄には、支障となる木竹の伐採、支障となる動植物の除去等申請に係る行為に伴う行為の種類及びその施行方法を具体的に記入するとともに、その詳細を第29条第2項第2号の図面に表示してください。
4申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。

(その3)鉱物の掘採・土石の採取
保全地域の名称	　　	
行為の目的	　　	
行為地	市町	大字小字番地	地目	
	郡村		　　	
行為地及びその付近の状況	　　	
鉱物(土石)の種類	　　	
施行方法	採取方法種別	　　	
	採取量	　　	
	採取設備	　　	
	土地の形状を変更する箇所の面積	　　	
	採取後の土地の形状	　　	
	関連行為の概要	　　	
	採取跡地の取扱い	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
他の法令等による許可、届出等の状況	　　	
参考事項	　　	
備考1「行為の目的」の欄には、鉱物の掘採・土石の採取の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
2「行為地及びその付近の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
3「採取方法種別」の欄には、坑道掘り(横坑、たて坑、斜坑)等の採取方法を記入してください。
4「採取後の土地の形状」の欄には、切羽、跡地、階段等採取後の土地の形状について具体的に記入してください。
5「関連行為の概要」の欄には、支障となる木竹の伐採、支障となる動植物の除去等申請に係る行為に伴う行為の種類及びその施行方法を具体的に記入するとともに、その詳細を第29条第2項第2号の図面に表示してください。
6「採取跡地の取扱い」の欄には、跡地の整理、緑化等自然環境の保全のために行う措置を具体的に記入してください。
7申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。

(その4)水面の埋立て(干拓)
保全地域の名称	　　	
行為の目的	　　	
行為地	市町	大字小字番地	地目	
	郡村		　　	
行為地及びその付近の状況	　　	
施行方法	埋立て(干拓)方法	　　	
	工事の方法	　　	
	関連行為の概要	　　	
	埋立て(干拓)後の取扱い	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
他の法令等による許可、届出等の状況	　　	
参考事項	　　	
備考1「行為の目的」の欄には、水面の埋立て(干拓)の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
2「行為地及びその付近の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
3「関連行為の概要」の欄には、捨石等埋立て(干拓)用土石の採取、支障となる動植物の除去等申請に係る行為に伴う行為の種類及びその施行方法を具体的に記入するとともに、その詳細を第29条第2項第2号の図面に表示してください。
4「埋立て(干拓)後の取扱い」の欄には、埋立て(干拓)後の用途、その用途に供しようとする時期等を具体的に記入するとともに、その詳細を第29条第2項第4号の図面に表示してください。
5申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。

(その5)水位(水量)の増減
保全地域の名称	　　	
行為の目的	　　	
行為地	市町	大字小字番地	地目	
	郡村		　　	
行為地及びその付近の状況	土地の状況	　　	
	現在の水位(水量)	　　	
	水の利用状況	　　	
施行方法	水位(水量)の増減の及ぶ範囲	　　	
	水位(水量)の増減の量及び時期	　　	
	施行設備	　　	
	施行後の取扱い	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
他の法令等による許可、届出等の状況	　　	
参考事項	　　	
備考1「行為の目的」の欄には、水位(水量)に増減を及ぼさせることとなる行為の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
2「土地の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
3「施行後の取扱い」の欄には、跡地の整理等自然環境の保全のために行う措置を具体的に記入してください。
4申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。

(その6)汚水(廃水)の排出
保全地域の名称	　　	
行為の目的	　　	
行為地	市町	大字小字番地	地目	
	郡村		　　	
行為地及びその付近の状況	　　	
施行方法	排出施設の種類	　　	
	汚水(廃水)の種類及び量	　　	
	排出の経路	　　	
	排出先の水域	　　	
	施行後の取扱い	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
他の法令等による許可、届出等の状況	　　	
参考事項	　　	
備考1「行為の目的」の欄には、汚水(廃水)の排出の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
2「行為地及びその付近の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
3「施行後の取扱い」の欄には、汚水(廃水)の処理の方法等自然環境の保全のために行う措置を具体的に記入してください。
4申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。

(その7)木竹の伐採
保全地域の名称	　　	
行為の目的	　　	
行為地	市町	大字小字番地	地目	
	郡村		　　	
林況	林種	　　	
	樹種	　　	
	林齢	　　	
	森林全面積	　　	
	総蓄積	　　	
施行方法	伐採種別	　　	
	伐採樹種	　　	
	伐採面積	　　	
	平均樹齢	　　	
	平均胸高直径	　　	
	伐採材積	　　	
	伐採材積歩合	　　	
	伐採設備	　　	
	伐採跡地の取扱い	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
他の法令等による許可、届出等の状況	　　	
参考事項	　　	
備考1「行為の目的」の欄には、木竹の伐採の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
2「林種」の欄には、針葉樹林、広葉樹林、天然林、人工林等の別を記入してください。
3「伐採種別」の欄には、主伐(皆伐、単木択伐、群状択伐)又は間伐の別を記入してください。
4「伐採設備」の欄には、索道、林道、貯木場等関連設備の概要を具体的に記入するとともに、その詳細を第29条第2項第2号の図面に表示してください。
5申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。

　(その7の2)木竹の損傷
保全地域の名称	　	
行為の目的	　	
行為地	　　　　市　　町
　　　　郡　　村	大字　　小字　　番地	地目	
			　	
行為地及びその付近の状況	　	
損傷物の種類	　	
施行方法	損傷物の数量	　	
	損傷方法	　	
	関連行為の概要	　	
予定日	着手	　　　　年　　　月　　　日	
	完了	　　　　年　　　月　　　日	
参考事項	　	
備考　1　「行為の目的」の欄には、木竹の損傷の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
　　　2　「行為地及びその付近の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
　　　3　「損傷方法」の欄には、使用器具の名称、損傷部分の別等を記入してください。
　　　4　「関連行為の概要」の欄には、木竹の損傷に伴う行為の種類及びその施行方法を具体的に記入するとともに、その詳細を第29条第2項第2号の図面に表示してください。

　(その7の3)植物の植栽(播種)
保全地域の名称	　	
行為の目的	　	
行為地	　　　　市　　町
　　　　郡　　村	大字　　小字　　番地	地目	
			　	
行為地及びその付近の状況	　	
植栽(播種)する植物の種類	　	
施行方法	植栽(播種)面積	　	
	植栽(播種)数量	　	
	植栽(播種)方法	　	
	管理方法	　	
	関連行為の概要	　	
予定日	着手	　　　　年　　　月　　　日	
	完了	　　　　年　　　月　　　日	
参考事項	　	
備考　1　「行為の目的」の欄には、植物の植栽(播種)の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
　　　2　「行為地及びその付近の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
　　　3　「植栽(播種)する植物の種類」の欄には、植栽又は播種する植物の種類(変種である場合は、変種のレベルまで)を記入してください。
　　　4　「管理方法」の欄には、植栽又は播種する植物の種類が行為地周辺での生態系の維持に支障を及ぼさないための措置等を記入してください。
　　　5　「関連行為の概要」の欄には、特別地区内で採取した木竹以外の植物を再度植栽・播種する場合、場所等の詳細を記入してください。
　　　6　申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。

　(その7の4)動物(家畜)の放出
保全地域の名称	　	
行為の目的	　	
行為地	　　　　市　　町

　　　　郡　　村	大字　　小字　　番地	地目	
			　	
行為地及びその付近の状況	　	
動物(家畜)の種類	　	
施行方法	動物(家畜)の数量(頭数)	　	
	管理方法	　	
予定日	着手	　　　　年　　月　　日	
	完了	　　　　年　　月　　日	
参考事項	　	
備考　1　「行為の目的」の欄には、動物(家畜)の放出の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
　　　2　「行為地及びその付近の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
　　　3　「動物(家畜)の種類」の欄には、放出する動物(家畜)の種類(変種である場合は、変種のレベルまで)を記入してください。
　　　4　「管理方法」の欄には、放出する動物(家畜)が行為地周辺での生態系の維持に支障を及ぼさないための措置等を記入してください。
　　　5　申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。

(その8)車馬(動力船)の使用・航空機の着陸
保全地域の名称	　　	
行為の目的	　　	
行為地	市町	大字小字番地	地目	
	郡村		　　	
行為地及びその付近の状況	　　	
施行方法	立入らせるものの種類及び数	　　	
	立入らせる範囲及び面積	　　	
	立入らせる方法	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
他の法令等による許可、届出等の状況	　　	
参考事項	　　	
備考1「行為の目的」の欄には、車馬(動力船)の使用・航空機の着陸の目的及びその必要性を具体的に記入してください。
2「行為地及びその付近の状況」の欄には、地況、植生等周辺の状況を具体的に記入してください。
3「立入らせる方法」の欄には、例えば自動車を時速50キロメートルで1日2回1周させるとか、行為地内での活動状況、頻度等を記入してください。
4申請に係る行為に関連する行為で、過去に京都府環境を守り育てる条例の規定による許可を受けたものがある場合は、「参考事項」の欄に、許可年月日及び番号を記入してください。