第20号様式(第32条関係)
年月日
京都府知事　　　　様	
届出者	住所　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　　	法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
特別地区内非常災害応急措置届出書
特別地区内において、次のとおり非常災害のために必要な応急措置を行ったので、京	
都府環境を守り育てる条例	第76条第6項	の規定により届け	
	第82条において準用する第76条第6項		
出ます。	
保全地域の名称	　　	
行為の目的	　　	
行為地	市町	大字小字番地	地目	
	郡村		　　	
行為の種類	工作物の新築(改築・増築)、土地の形質の変更、鉱物の掘採・土石の採取、水面の埋立て(干拓)、水位(水量)の増減、汚水(廃水)の排出、木竹の伐採、車馬(動力船)の使用・航空機の着陸	
施行方法	　　	
施行期間	着手	年月日	
	完了	年月日	
施行者
法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	住所	〒
(電話番号)	
	氏名	　　	
非常災害の種類	　　	
非常災害の発生年月日	年月日	
参考事項	　　	
備考1「行為の目的」の欄には、応急措置の目的を具体的に記入してください。
2「施行方法」の欄には、行為の種類に応じ、別記第18号様式別紙(その1)から(その8)までの表の「施行方法」の欄に掲げる事項に準じて記入してください。