別記
第1号様式(第4条関係)
年　　月　　日

　　京都府知事　　　　　　　様

補助申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者名	　	

　　年度京都府障害者雇用施設整備事業等事業費補助金事業計画承認申請書

　京都府障害者雇用施設整備事業等事業費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり事業計画の承認を申請します。

記

1　実施予定事業(該当するものを○で囲むこと。)
　(1)　特例子会社設立等推進事業
　(2)　特定組合等認定推進事業
　(3)　障害者多数雇用事業所設置法人設立等推進事業

2　補助金交付申請予定額　　　　　　　　　　　　　　　円

3　補助申請者に係る常時雇用労働者数　　　　　　　　　　人

4　添付書類
　(1)　事業計画書(別紙1)
　(2)　事業収支予算書(別紙2)
　(3)　その他参考となる資料

別紙1
事業計画書
特例子会社等の名称	　	
所在(予定)地	　	
資本金	　	
設立(予定)年月日	　	
設立の目的	　	
主な事業内容	　	
役員・人事体制	　	
組織概要	　	
施設概要	　	
特例子会社等に係る常時雇用労働者の状況	　　常時雇用労働者　　　　　名(予定)
　　　　　　　うち障害者　　身体障害者　　　　　名(予定)
　　　　　　　　　　　　　　(うち重度身体障害者　　　　　名(予定))
　　　　　　　　　　　　　　知的障害者　　　　　名(予定)
　　　　　　　　　　　　　　(うち重度知的障害者　　　　　名(予定))
　　　　　　　　　　　　　　精神障害者　　　　　名(予定)	
補助対象事業に係る本補助金以外の補助金等の活用予定	有：補助金等の名称(　　　　　　　　　　　　　　)
・
無	
その他特記事項	　	
実施スケジュール
作業項目等	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　作業項目等の欄には、本事業を実施する上での作業項目(例：事務所設立準備、設立準備室賃貸借契約、採用募集、研修、事務所設立登記日、開所式、事業開始予定日、厚生労働大臣の認定予定日等)を記入し、その日程を○で示すか、月の経過に沿って矢印で示すこと。

別紙2

事業収支予算書

1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	
府補助金	　	
自己資金	　	
国の助成金(a)	　	
その他収入(b)	　	
合計	　	

2　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
合計(c)	　	

3　補助金交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　補助対象経費｛(c)－(a)－(b)｝×15／100(1,000円未満切り捨て)
　※　補助申請者に係る常時雇用労働者数が1,000人未満の場合は、補助率3／10